Erkek Kısırlığına Uzman Bakış

Bu makalede ileri derecede kısırlıkta Erkek Faktörüne ilişkin tez hazırlanırken çeşitli kaynaklardan derlenen bilgiler yer almaktadır. Sizleri aydınlatacağını umarım.

ERKEK FAKTÖRÜ Erkek infertilitesine sebep olan nedenlerin ortaya konması ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) yardımla üreme tekniklerinde başarı ile uygulanması erkek infertilitesinde devrim yaratmıştır.
Klinik araştırma sırasında erkek sistematik bir şekilde incelenmelidir. Değerlendirme; anamnez, fizik muayene ve ejakülatın laboratuarda incelenmesini kapsar. Dünya çapında yapılan ve 32 kliniği içeren çok merkezli bir çalışmada, infertil çiftlerinin % 30-40’ında sadece erkek faktörü infertilite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfertil olarak tanımlanan erkeklerin % 12’si 4 yıl içinde gebelik oluşturabilmektedir.
Erkek infertilitesinde, ilk ve temel tetkik spermiogramdır. Semen parametrelerinin değerlendirilmesinde ise normal değerler konusunda bir karışıklık bulunmaktadır. Normal fertil erkeklerde bile semen değerleri zaman içerisinde büyük değişiklikler gösterebilir ve normal değerlerin altına düşebilir. Bu değişiklikler semen analizinde normal değerlerin tanımlanmasında güçlükler yaratmaktadır. Semen analizi değerlendirilirken erkek üreme sistemi fizyolojisi göz önünde bulundurulmalıdır.

ERKEK ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

Erkek üreme sistemi testis, epididimis, seminal vezikül, ejakülatuar kanallar, bulboüretral bezler ve üretradan oluşur. Erkekte testisler hipofiz bezinden salgılanan Luteinizan Hormon (LH) ve FSH’ nin kontrolü altındadır. Normal sperm üretimi için normal seviyelerde hem FSH, hem de LH olması gerekir. LH; Leydig hücrelerinden testosteron sentezini, FSH sertoli hücrelerinde inhibin sentezini stimüle eder. FSH ve testosteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır İnsanda spermatogonia 75 günde matür sperme dönüşürken, bu süreç testiste seminifer tübülüsleri döşeyen sertoli hücrelerinde başlar. İmmatür spermatogonialar, mitotik bölünme sonucunda spermatositlere, spermatositler de mayoz bölünme ile 23 kromozom içeren spermatozoalara dönüşür. (Spermiogenezis) Oluşan spermatozoa daha sonra epididimise geçer. Sertoli hücresinden salınan spermatozoa, epididimisteki 12-21 günlük seyri esnasında matürasyona uğrar ve progresif olarak daha hareketli hale gelir. Ejakülasyonla matür spermatozoalar prostat, vesiküloseminalis ve bulboüretral bezlerden gelen sekresyonlarla beraber vas deferensten salınır. Bu devrede spermatozoa, hareket ve döllenme yeteneğini kazanmış gibi görünse de fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Fertilize hale gelebilmesi için öncelikle spermin dış yüzeyinde kapasitasyon denen bir dizi biokimyasal reaksiyonun meydana gelmesi gerekir. Kapasitasyonun bir kısmı erkekte olursa da bir kısmı da kadın genital traktusunda, spermler servikal mukus içinden geçerken olmaktadır. Son olarak spermin fertilizasyon kapasitesinin tamamlanması için akrozom reaksiyonu gereklidir. Akrozom; spermin zona pellusidayi penetre edebilmesi için gerekli olan akrozin, nöraminidaz ve hyalurinidazı içeren proteolitik enzimleri içerir. Sperm-zona pellusida birleşmesinden sonra zonada sertleşme olur (kortikal reaksiyon) ve diğer spermlerin penetrasyonu engellenir.

ERKEK İNFERTİLİTESİNDE YAKLAŞIM HİKAYE

Genellikle infertiliteden kadının sorumlu tutulmasına karşın, Dünya Sağlık Örgütü’nün 1993 yılında 7273 infertil çift üzerinde infertilite etyolojisine yönelik yaptığı bir çalışmada toplumda % 15 oranında olduğu bilinen infertil çiftlerin % 41’inde kadın faktörü, % 24’ünde yalnız erkek faktörü etkin olarak görülmekte, diğer % 24’lük grupta ise erkek ve kadın faktörü birlikte karşımıza çıkmaktadır. Bir başka deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek sorun olabilmektedir. İnfertilite konsültasyonu için başvuran çiftlerin değerlendirilmesinde erkeğin değerlendirilmesi mutlaka araştırmaların erken döneminde yapılmalıdır. Erkek, infertilitesinin değerlendirilmesinde detaylı anamnez, fizik muayene ve spermiogram temel değerlendirmedir. İlk incelemeler hızlı, non-invazive ve ekonomik olmalı, erkek partnerin fertilitesini etkileyebilecek potansiyel risk faktörlerini saptamaya odaklanmalıdır. ERKEK iNFERTİLİTESİ İÇİN TANISAL SINIFLAMA • Cinsel ve/veya ejakülatuar disfonksiyon
• İmmunolojik nedenler
• İzole seminal plazma anomalileri
• İatrojenik
• Sistemik nedenler
• Konjenital anomaliler
• İnmemiş testis
• Karyotip anomalileri
• Seminal vezikül ve/veya vas deferens kongenital agenezisi (Obstrüktif azospermi nedeni)
• Edinilmiş testiküler harabiyet 
• Varikosel
• Erkek aksesuar gland enfeksiyonu
• Endokrin nedenler
• İdiopatik azospermi
• İdiopatik oligozoospermi
• İdiopatik astenozoospermi
• Obstrüktif kriptozoospermi
• Obstrüktif azospermi (Dünya Sağlık Örgütü’nün “İnfertil çiftlerin standardize edilmiş araştırması ve tanısı” el kitabından alınmıştır.) Öykü, erkek infertilitesinin tanımlanmasından hekime çok önemli bilgi ve ipuçları verecektir. Kriptorşidizm, testis travması, testis torsiyonu gibi çocukluk çağı hastalıkları erkek fertilitesini negatif etkiler. Kriptorşidizmin erkek infertilitesini germ hücre dejenerasyonu ile etkilediği iyi bilinmektedir. Hormon düzeyleri ve semen kalitesinin fertilite potansiyeli üzerinde kısmen etkisi bulunmaktadır.
İnfertilitedeki önemli bir faktör kriptorşidizmin tek veya çift taraflı olmasıdır. Çocukluk çağında kriptorşidizim nedeniyle opere olan erişkinlerde yapılan araştırmalarda babalık oranlarının bilateral kriptorşidik erkeklerde (%65,3) unilateral kriptorsidiklere (%89,7) ve kontrol grubuna göre (%93,2) anlamlı olarak daha düşük olduğu tespit edilmiştir.
Sertoli hücrelerinden salgılanan ve FSH sekresyonunu regüle eden inhibin B düzeylerinin düşük ve FSH seviyelerinin yüksek olması yüksek infertilite riski ile ilişkilidir.

İnmemiş testis ileride azalmış spermatogenezise yol açabilir, puberte sonrasında tedavi edilmemiş kriptorşid testislerde fonksiyonlar bozulur ve puberte sonrası yapılan düzeltmeden fayda göremezler.
Tedavi edilmemiş tek taraflı inmemiş testis bulunan erkeklerin %50-70’i azospermik yada oligozoospermiktir. Öte yandan tedavi edilmemiş iki taraflı inmemiş testisli erkeklerin tamamı infertildir.

Sorumlu mekanizmalar tam olarak anlaşılamamışsa da şu etyolojiler tartışılmaktadır.
• Spermatogonium içeren tübül sayısında azalma
• Diğer testis üzerine toksik etki
• Anti sperm antikor üretiminin uyarılması
• Değişken seviyede hipogonadotropik hipogonadizmin varlığı
• Epididimal malformasyonlar

Puberte sonrasında 32 yaşa dek erkeklerde inmemiş testis cerrahisi uygulanması gerekir. Ancak 32 yaş sonrasında inmemiş testisli bir hastada cerrahi nedeniyle ölüm olasılığı maligniteden daha yüksektir.
Testiküler travma yada testis torsiyonu testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Etkilenen erkeklerin % 30-40’ında anormal semen bulguları gelişir. Testiküler yetmezlik ve erektil disfonksiyon özellikle vasküler tutulumu olan diabetik hastalarda karşımıza çıkar. Bu hastalarda retrograd ejakülasyon görülür. Retrograd ejakülasyon bunun dışında retroperitoneal veya prostat cerrahisi geçiren hastaların sorunudur. Ejakülasyon esnasında mesane boynundaki sfinkterin kapanmaması ve semenin mesaneye boşalması sonucu oluşan bu durumun tanısı ejakülasyon sonrası alınan idrar örneğinde sperm saptanması ile konur.

Kanser hastalarında kemoterapi ve radyoterapi gibi nedenlerle spermatogenez bozulabilir. Böyle bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi şeklinin belirlenmesi açısından önem taşır.
Üriner sistem enfeksiyonları yada cinsel yolla bulaşan hastalıklar da detaylı olarak sorgulanmalıdır bunlar oluşturacakları pyospermi sonucu kısmi yada tam obstrüksiyonlarla infertilite gelişmesine neden olabilirler. Herhangi bir sistematik hastalık yada üremi testiküler fonksiyonu etkileyerek spermatogenezi bozabilir. Spermatogenezin yaklaşık 70 günde tamamlandığı ve spermatozoanın da 2 hafta sonra testis ve epididime geçtiği düşünülecek olursa üç ay sonrasına dek anormal sperm analizi bulguları saptanabilir. Doğru sonuç alınabilmesi için spermiogram tekrarı en az üç aylık periyotlarla yapılmalıdır.
Ailesel infertilite öyküsü kistik fibrosis, Kallman sendromu, androjen duyarsızlığı gibi olası sendromları akla getirir.
Sigara, alkol, ilaç kullanımı, çevresel toksinlere maruz kalınması da spermatogenezi etkileyerek infertilite nedeni olabilir.

FİZİKİ MUAYENE
Fiziksel muayene de genital organların detaylı incelenmesi ile birlikte genel bir fiziksel muayene ile başlamak yerinde olacaktır. Çünkü sistemik hastalıklar ve genel sağlığı etkileyebilecek herhangi bir faktör sperm üretimini olumsuz yönde etkileyebilir.
Genel görünüm, penis boyutu, erkek sekonder seks karakterlerinin özellikleri, anormal lokalizasyon gösteren üretral açılma, testis boyutu ve kıvamı, pretestiküler yapılar muayene de belirtilmelidir.
Penis boyutunun küçük olması hypogonadizm için uyarıcı olabilir. Peniste açılanma veya eğrilik; ağrıya neden olacağı için gerek ereksiyon zorluğu gerekse koit güçlüğü nedeni ile infertiliteye neden olabilir. Üretral meada kızarıklık veya akıntı görülmesi enfeksiyon bulgusu olabilir.
Testislerin boyutu, skrotumda olup olmadığı ve kıvamı da değerlendirilmelidir. Testisler yaklaşık % 85-90 oranında seminifer tübüllerden oluşur. Bu bölgeler sperm üretiminin gerçekleştiği yapılardır ve belirgin atrofi durumunda sıklıkla bozuk spermatogeneze neden olur. Normal testis boyutları bundan dolayı önemlidir. Normal testis uzunluğu 4 cm, volümü ise ortalama 2 ml den fazla olmalıdır. 
Varikosel varlığı mutlaka üzerinde durulması gereken önemli bir konudur. Varikosel panfiniform pleksusun dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu pleksus, testisi direne eden internal spermatik venin terminal kısmıdır.Varikosel sol gonadal venin daha uzun olması nedeniyle daha çok sol tarafta görülür.Çünkü sol spermatik ven sol renal vene dik planda açılır.

Muayene sırasında oda 20-22 C sıcaklıkta olmalıdır. Hasta muayneden önce 5 dakika süreyle ayakta durmalıdır. Düşük oda sıcaklıklarında skrotum retrakte olacağından palpasyonu güçleşir. Klinik olarak palpe edilen varikosel, testiküler atrofi ve semen parametrelerinde bozulmaya yol açabilir.
Genel olarak erkeklerde varikosel insidansı %4-23 iken infertil grupta bu oran %20-40 olarak saptanır. Varikosel tedavi edilebilir erkek infertilite nedenlerinden en sık olanıdır. Varikosel ile sperm yapımı arasındaki ilişki tartışılsa da bir çalışmada varikoselli hastalarda sperm konsantrasyonu ve motilitesindeki azalma varikoseli olmayanlara göre daha fazla saptanmıştır. 
İnternal spermatik venin bağlanmasını içeren varikosel tamiri semen parametrelerinde ve testis büyüklüğünde düzelme sağlar. 1995 te Madgar tarafından yapılan randomize kontrollü prospektif çalışmada gebelik oranlarının varikoselektomi yapılan grupta %76 arttığı gösterilmiştir.

Varikoseli olan birçok hastada sperm parametreleri normal sınırlar içinde de olabilir. Diğer çalışmalar ise normal sperm parametreleri olan varikoselli fertil olguların ileride infertilite problemi için risk oluşturacaklarını bildirmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün yaptığı bir çalışmada anormal sperm parametrelerine sahip erkeklerde, normal sperm parametreleri olan erkeklere oranla varikosel insidansının yaklaşık iki kat fazla olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada varikoseli olan grubun testis volumu kontrol grubuna göre düşük olduğu da dikkati çekmiştir. 
Varikoselin düzeltilmesi sonrası fertilitenin fayda gördüğünü bildiren çalışmalar olmasının yanı sıra karşıt tezi savunan çalışmalar da mevcuttur. 
Günümüzde şiddetli anormal sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerinde varikoselektomiden gebelik yönünde fayda görmediğine dair görüşler giderek ön plana geçmektedir. Varikosel tedavisi yalnızca evli çiftte başka bir infertilite nedeni bulunamadığı ve orta derecede oligozoospermi, normal testiküler volüm ve varikoselin birlikte bulunduğu olgularda uygundur.
Epididim incelemesinde epididimal endürasyon, kistik değişiklikler, dolgunluk destrüktif durumu düşündürür, epididim kistleri palpe edilebilir, epididim agenezisi saptanabilir. 
Vas-deferens incelemesinde agenezi, obstrüksiyon nedeni olabilecek tüberküloza ait nodüler ya da non spesifik enfeksiyon sekonder fusiform yapılar belirlenebilir. Vas deferens varlığı mutlaka konfirme edilmelidir. Çünkü yokluğunda kistik fibrozis mutasyonu için tanısal test yapılması gerekliliği vardır. 
Rektal tuşede prostatik kist ve ejakülatuvar kanalın obstrüksiyonu sonucu oluşan kistler palpe edilebilir. Prostat hassasiyeti prostatit bulgusu olarak ele alınmalıdır. 

LABORATUAR Laboratuar değerlendirilmesinde ilk tetkik semen analizidir. Semen analizi yeterliliğin minimal standartları için hakkında ipuçları verirken, kişinin fertil yada interfil olduğunun direkt ölçütü değildir. Buna rağmen etyolojiye yönelik en önemli yol göstericidir. 
Güvenilir bir sonuç için semen örneğinin doğru şekilde toplanması gerekir. 2-3 günlük bir abstinens süresinin sonunda sperm örneği temiz bir kaba mastürbasyonla alınmalıdır. Eğer uzak bir yerden transportu gerekiyorsa örnek vücuda yakın temasla vücut ısısından alacak şekilde en geç 1-2 saat içerisinde laboratuara ulaştırılmalıdır. 
Semen kalitesi değerlendirilmesinde, yanlış sonuçlara neden olacağından hatalı toplanmış (örneğin semenin bir kısmının kaybı, spermisidli kondom kullanımı) transport esnasında aşırı soğuk veya sıcakla karşılaşmış, ejakülasyondan sonra üzerinden 2 saatten fazla zaman geçmiş veya kontamine olmuş örnekler kullanılmamalıdır. 
İnfertil çiftlerin araştırmasında 3 ay aralıklı en az iki sperm örneği mutlaka alınmalıdır. İlk yapılan semen analizi normal ise test tekrarlanmayabilir.
Rutin semen analizi spermin kapasitasyon, zona pellusidaya bağlanma, ovumu penetre etme ve fekondasyon hakkında bilgi vermez.
Azospermi ve bilateral vas deferens agenezisinde de test tekrarı gereksizdir. Semen analizi sonuçları klinikle beraber değerlendirilmelidir.
Bir çok merkez Dünya Sağlık Örgütü’nün belirlediği kriterlere göre sonuçları değerlendirmektedir.

SEMEN ANALİZİ NORMAL DEĞERLERİ

Volüm > 2 ml.
PH 7,2 – 8,0
Sperm sayısı > 20 milyon spermatozoa/ml.
Total sperm sayısı > 40 milyon spermatozoa
Hareketlilik % 50(a+b) / % 25(a)
Progresif Hareketli Sperm Sayısı > 3 milyon spermatozoa
Progresif Hareketli Sperm Yüzdesi > %30 Normal (WHO)
Morfoloji > %30
> %14 Normal (Kruger)
Vitalite > %75
MAR Testi < %10 partikülle kaplı sperm
Immunobead Testi < %20 partikülle kaplı sperm
Beyaz Küre < 1 milyon /ml Semen analizinde özellikle morfoloji yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle giderek önem kazanan bir konu haline gelmiştir. WHO değerlendirmesinde % 30’un altındaki morfolojik değerleri teratozoospermi olarak tanımlarken, Kruger kriterlerinde borderline formlarında anormal olarak değerlendirilmesi sadece tamamen morfolojik olarak kusursuz olanların normal kabul edilmesinden dolayı bu sınır % 14’tür. 
Artık Kruger kriterlerine göre değerlendirilen sperm morfolojisinin in vitro ve in vivo olarak fertilizasyon oranlarını belirleyen en önemli parametre olduğu genel olarak kabul görmüştür.

SPERM KONSANTRASYONU Sperm konsantrasyonu, total ejakülattaki 1 ml deki sperm sayısı olarak tanımlanır. En popüler sperm sayım kamaraları; hemositometre, standart sayım, makler kamarası, cellview’dir. Makler kamarasında güvenilir bir sonuç için ideal olanı 100 karedeki spermleri saymaktadır. Normal sperm konsantrasyon değeri 20 milyon/ml olarak kabul edilmektedir. Bu değer MacLead ve Gold tarafından yapılan çalışmada fertil erkeklerin sadece %5’inde sperm konsantrasyonunun 20 milyon/ ml’nin altında bulunması sonucunda belirlenmiştir.

SPERM MOTİLİTESİ Sperm motilitesi, ejakülattaki progresif hareketli sperm yüzdesi olarak ileri doğru hareketli sperm veya % 25 hızlı ileri doğru hareketli sperm yüzdesi olarak kabul edilmektedir. Sperm hareketliliği Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 0 (hiç hareket yok) ile 4 (iyi ileri hareketli) arasında dört sınıfta değerlendirmektedir. + 4 Hızlı ileri progresif hareket
+ 3 Yavaş doğrusal olmayan hareket
+ 2 Yerinde Hareketli
+ 1 Hareketsiz anormal
Sperm motilitesi iki şekilde ölçülebilir: Manuel veya bilgisayar destekli olarak (CASA: Computer aided sperm analysis). Sperm konsantrasyonunda olduğu gibi motilite değerlendirmesinde de aynı semen örneğinde dahi elde edilen sonuçlar arasında büyük farklılıklar olması kişisel laboratuarların tecrübesinden kaynaklanmaktadır. Bundan dolayıdır ki, klinisyen laboratuarın daha çok hangi sayım kamarasını tercih ettiğine ,laboratuarın fertil popülasyon için hangi referans değerlerini kabul ettiğine dikkat etmelidir. Spermin motilite bozukluğunun çeşitli sebepleri olsa da (örneğin;immotil silia sendromu gibi) astenozoospermik pek çok erkekte sebep saptanamamaktadır.

SPERM MORFOLOJİSİ Rutin semen analizinde morfoloji,spermin fiziksel özelliklerinin gross olarak görsel değerlendirilmesidir. Normal bir sperm baş ve kuyruk olmak üzere iki parçadan oluşur. Baş kısmında akrozom, post akrozomal parça ve çekirdek (nükleus) bulunur. Kuyruk ise boyun,orta parça ,ana parça ve son parçadan meydana gelmiştir. Orta parçada spermin hareketi için enerji üreten mitokondriler yer alır. Spermin kuyruk kısmında oluşan anomaliler spermin motilitesi üzerine olumsuz etki oluşturur. 

Papanicolau boyası ile örnek fixe edildikten sonra her preparatta en az 200 sperm değerlendirilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre spermlerin en az %30 ‘unun morfolojisinin normal olması gereklidir. Kruger strict kriterlerine göre ise spermlerin tüm morfolojik özelliklerinin normal olması gereklidir, en ufak bir anomalide o sperm anormal olarak değerlendirilir. İlk kez 1986 da Kruger ve arkadaşlarının tanımladığı bu kesin kriterler 1990 yılında Menkeveld ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir. 

Spermin Kruger strict kriterlerine göre değerlendirilmesinin en önemli avantajı morfolojik olarak normal değerlendirilen sperm oranı ile IVF başarısı arasında korelasyon bulunmasıdır. Kruger’e göre normal morfolojinin %4 ‘ten az olduğu durumlarda oosit başına fertilizasyon oranı %7,6 iken %4’ün üzerinde normal morfolojisi olan örneklerde fertilizasyon oranı %63,9 ‘a ulaşmaktadır.



IVF siklus öncesi anormal sperm morfolojisine sahip hasta grubunda intrasitoplazmik sperm enjeksiyonuna (ICSI) gerek olup olmadığını belirlemede yaygın olarak kullanılmış olmasına rağmen bu morfolojik değerlendirmenin sperm fonksiyonu ile nasıl bir ilişki içinde olduğu bilinememektedir. Çünkü bu test spermin DNA’sal içeriği ile ilgili bilgi vermemektedir.  Boyanmış preparatta sperm morfolojik değerlendirilmesi



Kruger kesin kriterlerine göre normal ve anormal formların dağılımı. a. Normal, b.1. hafif anormal, b.2. sitoplazmik damlacık, c.1,2,3,4 akrozom anomalileri

SPERM FONKSİYON TESTLERİ HİPOOSMOTİK ŞİŞME TESTİ:
Hipo-osmotik swelling (şişme) testi; sperm hücre zarı bütünlüğünü ve işlevselliğini ölçer. Sperm sodyum sitrat ve fruktoz içeren hipoosmotik bir ortama konulduğunda normal spermlerin kuyrukları şişer ve kıvrılır. Eğer sperm kuyruk membranında işlevsel bir bozukluk varsa, kuyrukta herhangi bir değişiklik meydana gelmez. Kolay uygulanabilir bir test olmasına rağmen testin fonksiyonelliği tartışmalıdır.

SPERM VİTALİTE TESTİ
Vitalitenin değerlendirilmesinde eozin y ve tripan mavisi kullanılır. Bu gibi vitalite boyaları ortama konulduğunda canlı spermlerin boyayı hücre içine almadığı ve boyanma göstermediği saptanır. Bu test hareketsiz sperm örneklerinde nekrospermiyi ayırmak için kullanılır. Vitalite testi sonuçları hipoosmotik şişme testinin sonuçları ile korelasyon gösterir. Bu iki test özellikle ICSI için testiküler sperm ekstrasyonu için yararlıdır.

HEMİZONA TESTİ
Spermin fertilizasyon potansiyelini in vitro ortamda ölçmek için kullanılan bir testtir. Hemizona testinde mikromanupülatif tekniklerle ikiye ayrılmış insan oositleri zonaları kullanılarak infertil hastaların ve kontrol olgularının zonaya bağlanma kapasiteleri araştırılır.
Spermin zonaya yüksek oranda bağlanması ile in vitro fertilizasyon oranları arasında yüksek korelasyon gösterilmiştir.
Ayrıca hemizona testi ile spermin morfolojik inceleme arasında anlamlı pozitif bir ilişki de belirlenmiştir.

SPERM PENETRASYON TESTi En sık kullanılan sperm fonksiyon testi sperm penetrasyon assay (SPA) yada diğer adıyla hamster oosit penetrasyon testidir. Bu test spermin fertilizasyon potansiyelinin in vitro ortamda ölçmek için geliştirilmiş bir testtir. Bu test sperm akrozom reaksiyonunu,spermin oosit membranına penetrasyonunu ve füzyonunu ayrıca sperm başının dekondasyona uğramasını in vitro ortamda ölçer. Oosit içinde bir veya daha fazla şişmiş sperm başının görülmesi penetrasyon olduğunu göstermektedir. Çoğu laboratuar penetre olan oosit yüzdesine göre sonuçları değerlendirirken, kimisi de yumurta başına penetre olan sperm sayısını dikkate almaktadır. Bundan dolayı normal değerler laboratuarlar arasınsa büyük değişkenlik göstermektedir.

SPA’daki pozitif sonucun IVF’deki başarıyı öngörmede belirleyici olduğunu söyleyen yayınlara rağmen testin prognostik değeri halen tartışmalıdır. Çünkü bazı yayınlara göre de bu test fertil, infertil erkek ayrımı yapmamaktadır. Ancak sperm penetrasyon testi sonuçları IVF sikluslarında mikromanüpulasyon gereği olup olmadığı konusunda yönlendirici olabilir.

İMMÜNOLOJİK TESTLER
Anti-sperm antikorların (ASA) saptanması için pek çok test kullanılmış olsa da günümüzde en sık kullanılan iki yöntem vardır: Bunlar mikst antiglobulin reaksiyon testi (MAR test ) ve immünobead (IBT) testidir. IBT de hem spermin üzerindeki hem de serumdaki anti –sperm antikorları saptanabilir. IBT’de motil spermlerin %20’sinden fazlasında antikor saptanırsa test pozitif kabul edilir. MAR testi IBT testine göre daha pratik bir test olup ,inceleme için daha az semen örneğine gerek duyulur. Dünya Sağlık Örgütü’nün bu test için önerisi sperme yapışık partikül yüzdesinin %10’un üzerinde ise test sonucunun pozitif olarak kabul edilmesi ve bu değerin üzerindeki sonuçlarda immünolojik bir faktörün akla getirilmesidir. Daha önce orşit atağı geçirmiş ve / veya muhtemel bir obstrüksiyonu olan infertil erkeklerde anti-sperm antikorlar mutlaka araştırılmalıdır. Sperm antikorlarını değerlendirmede kullanılan başka bir test de midsiklusta genellikle preovulatuar fazda olan kadında veya östrojen verilmesini takiben (etinil östradiol 50 mgr, günde iki kez dört gün süre ile ) koit sonrası toplanan sevikal mukusta spermlerin incelenmesine dayanan post-koital test veya diğer adıyla servikal mukus penetrasyon testidir.
Bu testte koit sonrası toplanan mukus bir lama yayılarak, mikroskobik olarak ferning bulgusu araştırılır, mukusta spermin ileri hareketi incelenir.
Sperm servikal mukus etkileşimi in vitro ortamda Slide testi, Kurzok –Miller testi ile de araştırılabilir. PCT ‘nin işlevliği ve duyarlılığı tartışılsa da pratik olması ve standardizasyonundan ötürü pek çok merkez gereği in vitro uygulanan Kremer testini tercih etmektedir.

SPERMİN BİOKİMYASAL TESTLERİ
Bu testler rutin semen analizinin dışında uygulanmayan gerek pratikliği gerekse de maliyeti açısından ileri laboratuar donanımı gerektiren testlerdir.
Spermdeki enerji sentezi ve transportu açısından anahtar enzim olan kreatin kinazın ejakülattaki miktarı sperm sayısı ile ters orantılıdır. Çünkü sertoli hücrelerinde spermatogenezde yer alan bu enzimin miktarı sperm sitoplazmasının destrüksiyonu ile artar. Bundan yola çıkarak yapılan çalışmalar göstermiştir ki kreatin kinaz sperm kalitesini belirleyen en önemli hücresel belirteçtir. (66, 67, 68)
Akrozin testi spermin proteolitik aktivitesinin ölçülmesi , morfolojik olarak normal olan spemlerin akrozomal enzimlerindeki bozukluğu saptamak amacıyla jelatin kaplı lamların üzerine yayılıp inkübe edilen semen örnekleri ile gerçekleştirilmektedir. Akrozin proteolitik, akrozomda yer alan bir enzim olup spermin zona pellucidaya bağlanması ve zona pellucidayı geçmesi için gereklidir. Sperm başı etrafındaki halo oluşumu aktivite göstergesi olarak kabul edilip, sonuçlar halo oluşturan sperm yüzdesi , oluşan halo çapının ölçümü ve çapların ortalaması hesaplanarak değerlendirilir.
Bu testlerin IVF sonuçlarına etkisi bilinmemektedir.

HORMONAL DEĞERLENDİRME Hormonal inceleme erkek infertilitesini tam olarak anlayabilmek için önemlidir. Azospermik, testiküler volümü az ve/veya androjen eksikliği semptomları gösteren erkeklerde FSH, PRL ve testosteron ölçümleri ile primer ve sekonder hipogonadizmin ayırıcı tanısı yapılır.

Kan dolaşımında bulunan testesteron, büyük oranda seks hormon bağlayıcı globuline (SHBG) bağlanarak taşınır. SHBG’ne bağlı olmayan kısım biyolojik olarak aktiftir. Bundan dolayıdır ki, SHBG düzeyindeki değişmeler testosteron düzeyindeki değişiklerle birliktedir. Örneğin; obez olan erkeklerde SHBG düzeyi düşük olmasına karşılık bu erkekler gerçekte hipogonadal değildirler. 

Son çalışmalarda 10 milyon/ml’den düşük sperm konsantrasyonu varlığında hormonal inceleme ile birçok belirgin endokrin bozukluk ortaya konabilmektedir. 
Genellikle 5 milyon/ml’den yüksek sperm konsantrasyonu ve normal testiküler volüm varlığında FSH ölçümü gereksizdir. Serumda inhibin ölçümü spermatogenezi belirlemede FSH’ dan daha değerli bir belirteçtir. FSH ve inhibin B birlikte ölçümü spermatogenezin değerlendirilmesinde en iyi testtir. Rutin erkek infertilitesini değerlendirmede LH ölçümünün yeri yoktur. Hipogonadotropik hipogonadizmli olgularda sadece LH ve testosteron düzeyi ile tanı konabilir.

GENETİK İNCELEME 
İnfertil erkeklerin %2’ sinde kromozomal anomali mevcuttur. Oligospermik olan erkeklerde bu oran %6 iken, azospermik olan hastalarda ise oran %20’ lere kadar çıkar.
Klinik olarak primer testiküler yetmezliği olan küçük testisli erkeklerde Klinefelter sendromu araştırılmalıdır. Bilateral vas deferens yokluğu olan erkeklerde kistik fibrozis gen mutasyonu araştırılmalıdır. Son yıllardaki çalışmalara göre evli çiftin her ikisinde de kistik fibrozis gen mutasyonları test edilmelidir.
ICSI ile tedavi edilecek düşük sperm kaliteli hastalarda Y kromozomu mikrodelesyonları erkek bebeğe mikrodelesyonların geçiş gösterme riskinden dolayı araştırılmaktadır.

SPERMİN HAZIRLANMASI
Spermin yıkanarak hazırlanmasında sıklıkla dört metod kullanılır:
1. Swim-up (yüzdürme) tekniği
2. Swim-down tekniği
3. Gradient tekniği
4. Percoll yöntemi Swim-up tekniği: Tüm ejakülat 0,5-1 ml lik fraksiyonlar halinde ayrı ayrı konik tüplere konur. Üzerlerine sperm yıkama medyumu eklenir. Tüpler 370C de 1-2 saat süreyle %5 karbondioksitli ortamdan 450 eğimli pozisyonda inkübe edilir. İnkübasyon sonunda üstteki 1 ml’lik kısım pipetle alınarak kullanılır. Swim-up ile bol miktarda progresif hareketli sperm elde edilebilmesine rağmen sperm sayısında önemli ölçüde düşüş olur. Bundan dolayı bu yöntemin dezavantajı ileri derecede oligozoospermi yada astenozoospermi vakalarında yeteri kadar sperm elde edilememesidir, bu nedenle şiddetli erkek infertilitesinde kullanımı kısıtlıdır. 
Swim – down tekniği: Ejakülat, dansitesi seminal sıvıdan daha fazla olan bir solüsyon üzerine konarak 30 – 60 dakika 370C de 450 eğimle %5 karbondioksitli ortamda inkübe edilir. Tüpün en altındaki 0,5 ml aspire edilerek ART’de kullanılır. Bu yöntemle progresif hareketli sperm elde etme şansı çok azdır. Ancak basit olması ve santrifüj kullanılmaması bu yöntemin avantajıdır. 

Gradient yöntemi:Bu yöntemde silica partiküller içeren mediumlar kullanılır. 15 ml lik konik tüp içine aşağıdan yukarıya doğru her birinden 1 ml olacak şekilde %90, %70 ve %50 lik gradient solüsyonları üst üste konarak üç tabakalı yıkama oluşturulur. En üstteki tabakanın üzerine her bir gradient tabakası için 1 ml olacak şekilde 3 ml likefiye olmuş ejakülat sarmadan bırakılır. 200 – 500 xg de 10 – 20 dakika santrifüj edilir. Sonrasında alttaki fraksiyon geride bırakılarak üstteki süpernatant kısım bir pipetle aspire edilerek dışarı atılır. Dipte bırakılan kısım 1 : 1 volüm medium ile karıştırılarak yıkanır.