Foliküler Gelişim
Yumurtlama öncesi dönemde sadece bir folikül gelişmesine ve potansiyel fertilizasyon için tek bir oosit oluşturmasına rağmen, menstrual döngünün aynı foliküler döneminde birçok küçük folikül de gelişir. Yapılan araştırmalara göre her menstrüal döngüde 20 antral folikül seçilir ve yumurtlama öncesi döneme kadar gelişmeye devam eder (Hillier, 1994). Günlük transvajinal ultrasonografiye dayanarak yapılan menstrüal döngü gözlemlerinde yumurtalık folikül gelişiminin 2 yada 3 dalga şeklinde olduğu gözlemlenmiştir (Baerwald etal., 2003a,b). İlginçtir ki, non-dominant foliküllerde folikülogenez sırasında dominant folikülün seçilmesinden sonra dahi atrezi görülmemiştir; çünkü non-dominant foliküllerden alınan olgunlaşmamış oositler başarılı bir şekilde in vitro olarak olgunlaştırılmış ve fertilize edilerek gebelik vakaları gözlemlenmiş hatta sonucunda canlı doğumlar gerçekleşmiştir (Paulson et al., 1994; Thornton et al., 1998). Model hayvan araştırmaları da bu bilgileri desteklemektedir. Oosit kalitesi ve olgunlaşmamış oositlerin in vitro koşullarda erken embriyo gelişim yeterliliği yumurtalıklarda dominant foliküllerin varlığından olumsuz etkilenmemektedir. (Smith et al., 1996; Chian et al., 2002).
Ultrason Taraması
Eğer hasta düzensiz bir döngüye sahipse ve hiç döngüye sahip değilse, menstrual kanamayı progesterone ile başlatmak gereklidir. İlaç alımı durunca, menstrual kanama 3 gün içinde gerçekleşir. Kanama gerçekleşince, yumurtalıklardaki folikül gelişimini değerlendirmek için ultrason ile muayene edilir. Eğer hasta normal menstrüal döngüye sahipse, yapay kanamaya ihtiyaç yoktur ve doğal olarak gözlemlenebilir. Her iki durumda da menstrüal döngünün ilk 2-3 günü transvajinal ultrason muayenesi gerekmektedir. Bu aşamada foliküllerin sayısı ve büyüklükleri not edilir.
İkinci Ultrason Taraması
Menstrüal döngünün 6. ile 9. günü arası uterus içini (endometrium) ve foliküler gelişimi gözlemlemek için ikinci bir ultrason taraması yapılmalıdır. Herşey normalse, hasta oosit toplamak için çağrılacaktır. Bu noktada bilinmelidir ki, hasta oosit toplanmadan 36 saat önce ilaç verilirken (insan korionik gonadotropin hCG) en az 6 mm endometrium kalınlığına sahip olmalıdır.
Yumurta Toplanmasından 36 saat önce HCG tetiklemesi
Hasta oosit toplanmasından 36 saat önce 10,000 IU hCG yaptırır. Oocyte toplama işlemi endometrium kalınlığına ve folikül büyüklüğüne bağlı olarak genellikle menstrüal döngünün 10 ile 14. günleri arasında gerçekleştirilir. Doğal LH artışına bağlı olarak dominant folikülden yumurtlamayı engellemek çok önemlidir. Tecrübelerimize göre hCG, dominant folikül maksimum boyutu olan 14mm çapa ulaştığı zaman uygulanabilir. Dominant folikülden toplanan çoğu oosit Metafaz-II (M=II) aşamasındadır.
Estradiol ile Endometrium Hazırlığı
Oosit toplama günü, hasta endometriumunu embriyoları alabilmesi için hazırlamak amacıyla Estradiol valerate tabletleri alımına başlamalıdır. İlaç toplama günündeki endometrium kalınlığına göre, hastaya bölünmüş dozda verilecektir. Eğer endometrium kalınlığı 6 mmden fazlaysa, embriyo transferinden sonra gebelik testine kadar hergün 6mg alınması gerekmektedir.
Sperm Hazırlığı
Eğer dominant folikülden olgunl oosit elde edildiyse, semen oosit toplama günü toplanıp hazırlanabilir. Diğer durumlarda sperm toplama ve hazırlanması yumurta toplandıktan sonraki gün yapılmalıdır. Eğer mümkünse inseminasyon için taze sperm örneği alınmalıdır.
24 Saat Kültürden Sonra Yumurtaları Soymak
Olgunlaşmamış COClar Oosit Olgunlaştırma Medyumunda inkübatörde kültüre edilirler ve 24 ile 48 saat arasında olgunlaşma sürecina başlarlar. Kültürde 24 saat olgunlaşmadan sonra tüm COClar oosit olgunluğunun saptanması için soyulurlar.
Progesteron ile Endometrium Hazırlığı
Progesteron kullanarak endometriumu hazırlamak gerekir. 200 mg intravajinal progesteron hastaya günde 3 kez yumurta toplandığı günden itibaren gebelik testine kadar geçen sürede verilmelidir.
48 Saat Kültürden Sonra Yumurtaları Soymak
48 saat oosit kültüründen sonra (veya kültürde oosit olgunlaşmasından sonra), kalan soyulmuş oositler tekrar aralarında olgunlaşan (M-II) var mı diye kontrol edilirler. Eğer varsa, hemen IVF veya ICSI işlemine tabi tutulurlar.
Olgun Oositlerin İnseminasyonu
In vitro olgunlaşmış oositlerde daha yüksek fertilizasyon oranları sağladığı için IVF yerine ICSI tercih edilmelidir.
Fertilizasyon (döllenme)
ICSI den sonra 16 ile 18 saat arası, oositlerin fertilizasyonu mikroskop altında 2 ayrı pronuclei (2pn) ve 2 polar body (bazen polar bodyler fragmente olabilir) için kontrol edilirler. Pronuclear skorlama embriyo kalitesini değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Ancak bu noktada fertilize olmuş oositleri (2pn embriyoları) başka bir medyuma transfer etmeye gerek yoktur.
Embriyo Transferi
IVM tedavisinde çoğu embriyo transferi ICSI den sonraki 2. yada 3. gün yapılabilir çünkü elde edilen embriyo sayısı az ise embriyoları blastosist aşamasına kadar kültüre etmenin ekstra bir fayda sağladığı görülmemiştir. Genel olarak eğer elde edilen embriyo sayısı ≤3 ise, ICSIden 2. gün sonra transfer edilmeli; elde edilen embriyo sayısı ≥4 ise, ICSIden sonra 3. gün transfer edilmeli. Blastosist olmuş embriyo ile transfer ancak elimizde ICSIden sonra 2. gün 4ten daha fazla yüksek kalite 4-hücreli embriyolar varsa düşünülmelidir.
Embriyo Skorlama
Cleavage aşaması embriyoları transfer için skorlamak hamilelik potansiyeli için çok önemlidir. Oositler kültürde olgunlaşmadan sonra aynı anda olgunlaşıp insemine edilmeyecekleri için, embriyoların gelişimsel aşamaları her hastada farklı olabilir. Bu yüzden transferden önce bir hastanın tüm embriyoları biryerde toplanmalı ve transfer için seçilmelidir. Hamileliğin sonucu büyük ölçüde embriyoloğun tecrübesine bağlı olabilir. Embriyoların bölünme hızı ve bölünmüş her blastomerin morfolojik işaretleri genellikle in vitro olgunlaşmış embriyoların kalitesini skorlarken kullanılan kriterlerdir. Embriyo kalitesine bağlı olarak en fazla 3 embriyo transfer edilmesi önerilmektedir. Düşük kaliteli daha fazla sayıda embriyo transferinin gebelik şansını ve implantasyon oranlarını artırdığı ise gerçek değildir.
Endometrium Kalınlığı
Transfer günü, endometrium kalınlığı transvajinal ultrason taraması ile ölçülmelidir. Bu noktada endometrium kalınlığı ≥7.0 mm olmalıdır. Eğer endometrium kalınlığı <7.0 mm ise, embriyo karyoprezerve edilmeli ve daha sonraki bir siklusta transfer edilmelidir.
Embriyo Yüklemesi
Anlaşılan o ki başarılı bir gebelik için iyi bir ET kateteri seçmek oldukça önemlidir. İdeal kateter çok yumuşak olmalı ve ucu endometrial hücrelere zarar verip herhangi bir travma yaratmamak amacıyla yuvarlatılmış olmalıdır. Ayrıca ucu sayesinde mikroskop altında embriyoları aspire etmek kolay olmalıdır. Ayrıca, bir kateter o kadar yumuşak olmalıdır ki embriyoların iç duvarına yapışmasını engellemelidir. Transfer öncesi kateterin iç duvarını bir şırıngayla yıkamak önemlidir. Bu aşamada 2-3 ml Oosit Yıkama Medyumu şırıngayla kateterin iç duvarını yıkamak için kullanılabilir. Katetere yüklenecek olan ebriyolu transfer medyumunun hacmi 10 µl dan fazla olmamalıdır.
Embriyo Transferi
Başarılı bir gebeliğe katkısı oan en önemli aşamalardan biri embriyo transferidir. Bu olayın bilimsel ve klinik yönüne çok dikkat edilmesi gerekir. Transfer öncesi deneme transferi kesin olmayan konumlar hakkında ve kavisli serviks hakkında bilgi verir. Steril pamuk bir bud ile serviksten temizlenebildiği kadar muks temizlenmelidir. Sıvılar ile embriyoları içeren kateterin uterusdeki yolculuğunu görebilmek için transferin abdominal ultrason eşliğinde yapılması önerilmektedir.
Luteal Destek
Etkili bir implantasyonu desteklemek amacıyla progesteron ve/veya hCG eşliğinde luteal destek sağlanır. Progesteron oral yolla alınabilir, vajinal jel olarak alınabilir veya yağ içinde Progesteron olarak intramuscular yolla alınabilir. Normalde progesteron yumurta toplandıktan sonraki gün başlanır ve hamilelik testine kadar sürer. Pozitif bir gebelik testi ile belli bir süre daha (10-12 hafta) progesterona devam edilir.
Hamilelik Testi
Transferden 14 gün sonra bir gebelik testi uygulanmalıdır. Pozitif hamilelik için Serum veya plazmadaki hCG seviyesi ≥ 25.0 mIU/ml çıkmalıdır. Ayrıca gerekiyorsa, 2 gün sonra gene pozitif hamileliği kontrol etmek amacıyla bir test daha yapılabilir. Normalde, 2. hamilelik testinde hCG değerleri iki katına çıkmış olmalıdır. Bu noktada hasta progesteron ve estradiol alımına devam etmelidir. Bundan 2 hafta sonra hCG pozitif hastalar fetal sac ve kalp atışının varlığı için trans-vajinal ultrason taramasına çağırılırlar. Eğer transferden 4-5 hafta sonra fetal sac ve kalp atışı gözlemlendiyse, transferden sonraki 10 hafta boyuncada hastanın progesteron ve estradiol alımına devam etmesi önerilir. Hamileliğin geri kalan bölümü normal spontan gebelik gibi ele alınmalıdır. Gebe hastaların amniyosentez uygulaması önerilir ancak zorunlu değildir.
Hamilelik Sonuçları
Genel olarak, IVM tedavisinde klinik gebelik ve implantasyon oranları özellikle PCO ve PCOS sahibi kısır kadınlarda %30-35 ve %10-15 şeklindedir. 1,500 den daha fazla siklusa uygulanan tedavi sayesinde, 350 den fazla sağlıklı bebek doğumu gerçekleşmiştir.
